Tumor de uréter

Los uréteres son un par de tubos que sirven para transportar la orina desde el riñón hasta la vejiga. Cada uno comienza donde acaba la pelvis renal, próximo al polo inferior del riñón, y termina con su inserción siguiendo un trayecto intramural en la vejiga.

En el adulto mide unos 30 cm y su trayecto tiene forma de "S". En su recorrido, presenta varios estrechamientos: unión pielo-ureteral, vasos ilíacos y cerca de la vejiga.

El uréter puede ser asiento de muchas enfermedades, entre las que cabe destacar litiasis, malformaciones congénitas, fístulas y tumores.

Las neoplasias que asientan en el uréter constituye un grupo raro de tumores y los más frecuentes se localizan en la pelvis renal. Corresponden aproximadamente el 4% de todos los tumores de urotelio, siendo su relación con respecto al cáncer de vejiga de 1:51 respectivamente.

La edad de aparición se encuentra entre los 60-70 años. Los pacientes que desarrollan este tipo de tumor, tienen entre un 30% y un 50% de posibilidades de presentar también un cáncer de vejiga.

¿Por qué aparece el cáncer de uréter?

Podemos afirmar que el factor de riesgo más relacionado es el consumo de tabaco. Un fumador tiene el doble de riesgo de padecer cáncer de uréter que un no fumador y este riesgo aumenta aún más dependiendo de la cantidad que se fume.

Otros factores de riesgo relacionados incluyen las aminas aromáticas, el petróleo, colorantes, sacarina, cafeína y el alcohol. Los factores yatrogénicos han demostrado igualmente estar implicados en la aparición del cáncer de uréter, como la presencia de una sonda vesical, litiasis vesical, infección por Schistosoma Haematobium y los tratamientos con Citostáticos (ciclofosfamida).

¿Qué síntomas produce el cáncer de uréter?

El síntoma principal y más frecuente es la aparición de hematuria (70-90%). También puede producir dolor en la fosa lumbar (8-50%) y esto es debido a obstrucción por parte del tumor, a la expulsión de algún coagulo o a invasión regional del tumor. Alguna vez nos podemos encontrar síntomas irritativos del tracto urinario inferior, como dolor o escozor al orinar. En etapas finales de la enfermedad, puede generar nauseas, vómitos, pérdida de apetito y peso.

¿Cómo diagnosticamos el cáncer de uréter?

Es importante el diagnóstico precoz o la detección temprana del cáncer en sus etapas iniciales, con el objetivo de asegurar la curación tras un tratamiento radical. En este sentido, nuestro grupo aconseja la realización de una ecografía abdominal tanto a los hombres como a las mujeres aunque no tengan síntomas. Con la finalidad de optimizar al máximo la visita médica, en nuestra unidad disponemos de un ecógrafo, con lo que el paciente se va a casa con el diagnóstico y nuestra impresión en el momento.

• El diagnóstico lo iniciaremos con una exhaustiva historia clínica, exploración física completa, analítica de sangre y orina (detección de sangre oculta en el sedimento), citología urinaria (detección de células tumorales en el análisis de orina) y en nuestra unidad disponemos del test NMP22, test rápido de detección temprana de células cancerígenas en la orina; cuanto más agresivo sea el tumor más posibilidades tienen de ser positivas.

• Ecografía. Nos va a permitir realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades del riñón, como es el caso de los tumores renales, cálculos, quistes... Por sí misma no es la mejor prueba de imagen para el diagnóstico de los tumores del tracto urinario superior, siendo necesario realizar otras pruebas.

• Urografía intravenosa. Mediante la inyección intravenosa de un contraste nos permite visualizar todo el aparato urinario (riñón, uréter, vejiga y uretra) y si existe alguna anomalía en el mismo. Nos podemos encontrar ante varias anomalías del tracto urinario que nos haga sospechar que nos encontramos ante un tumor urotelial alto, como los defectos de repleción piélico y/o calicial, ureteral o anulación funcional del sistema colector.

• Pielografía retrógrada. Consiste en la inyección de un medio de contraste desde el meato ureteral con un cistoscopio. Es una prueba invasiva, y la realizamos de forma ambulatoria y bajo sedación en quirófano. Podemos valorar mejor la morfología del tracto urinario y está indicada su realización cuando la urografía es dudosa o existe anulación funcional de la unidad renal.

• TAC / RMN. Es útil tanto para el diagnóstico como para el estadiaje de los tumores de urotelio superior, así como para realizar el diagnóstico diferencial con otros defectos lacunares del urotelio superior.

• Ureterorrenoscopia. Sirve para visualizar de forma directa las anomalías de la vía urinaria alta. El ureteroscopio se pasa por la uretra hasta el orificio ureteral. En UMI la realizamos sistemáticamente ante la sospecha de tumor de uréter como prueba de confirmación al 100% y se realiza en quirófano bajo sedación y de forma ambulatoria.

¿Cual es el tratamiento de los tumores de uréter?

Depende del grado, etapa, localización y numero de tumores. Es necesario primero hacer una cistoscopia, a fin de valorar la presencia de implantes tumorales en vejiga, ya que es bien conocida su asociación en un 35% de los casos según la teoría descendente. En UMI nuestro equipo de uro-oncólogos realiza un estudio individual valorando las mejores opciones para cada paciente, con el menor daño posible.

Nefroureterectomía

Es el tratamiento estándar y consiste en extraer el riñón y el uréter, incluyendo un rodete de la vejiga.

Cirugía laparoscópica 3D

La cirugía laparoscópica 3D es una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta tradicional que se realiza a través de pequeñas incisiones en la pared abdominal (0,5-1 cm.). Insertando en ellas una cámara de vídeo (laparoscopio) y los instrumentos quirúrgicos (pinzas, tijeras, bisturí) el cirujano puede ver los órganos abdominales en un monitor de televisión y accionar sus instrumentos desde el exterior, ejecutando las operaciones sin introducir sus manos dentro del cuerpo.

La introducción de gas (CO2) favorece la visión del interior del abdomen creando un espacio amplio para desarrollar la cirugía. La cámara ofrece una visión magnificada de los órganos abdominales, permitiendo una mayor precisión y un manejo más delicado de las estructuras vitales.

Operaciones que tradicionalmente necesitaban grandes incisiones entre 12 y 20 cm con postoperatorios entre 7-15 días, hoy pueden realizarse a través de tres o cuatro pequeñas incisiones (0,5-1,5 cm) y la estancia hospitalaria puede ser tan corta cómo 24 horas en algunos casos.

Las operaciones laparoscópicas ofrecen los mismos beneficios terapéuticos que las operaciones abiertas tradicionales, aunque tienen ventajas significativas para el paciente:

• Disminución del dolor en el postoperatorio.
• Menor sangrado durante la cirugía.
• Menor riesgo de complicaciones en el postoperatorio (infecciones, hernias...).
• Estancia hospitalaria reducida.
• Recuperación más rápida después de la cirugía.
• Evita grandes incisiones, mejorando los resultados cosméticos.

¿Qué riesgos tiene la cirugía laparoscópica?

Cómo cualquier intervención quirúrgica, hay un riesgo pequeño de complicaciones. En algunos casos es necesaria la conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta si aparece una complicación durante la cirugía o el cirujano considera que la cirugía laparoscópica no está evolucionando adecuadamente.

¿Es posible conservar la unidad renal en caso de padecer un tumor de uréter?

En casos seleccionados se puede intentar una cirugía conservadora del riñón. En éste sentido, tenemos:

• Tumores de uréter distal. Ureterectomia distal y reimplante ureteral dentro de la vejiga o transureterostomia.
• Tumores múltiple de bajo grado y superficiales (no invasivos). Extirpación endoscópica con Lamer Holmio

La radioterapia tiene una función limitada en el tratamiento del cáncer de uréter y es controvertida si se da de forma postoperatoria.

La quimioterapia sistémica se realiza en tumores grado III agresivos y si éste tiene metástasis a distancia, siguiendo el mismo protocolo que con el cáncer de vejiga.

¿Qué protocolo de seguimiento realizamos tras la cirugía?

Hay que tener en cuenta dos hechos fundamentales: el primero es la incidencia del 2-4% de aparición de tumores en el otro uréter, y el segundo es la elevada frecuencia de aparición de tumores de vejiga (35-75%). Es por ello, que el paciente precisa de un estrecho seguimiento de por vida mediante análisis de sangre y orina, citología, ecografía, urografía y cistoscopia, de acuerdo al protocolo de nuestra unidad.

¿Qué pronostico tiene el tumor de urotelio superior?

Depende del grado histológico y del estadío tumoral, independientemente del tipo de cirugía que se realice. Así, tumores de bajo grado y estadío, se relacionan con supervivencias altas (60-90%), y tumores de alto grado y estadíos con baja supervivencia (0-33%). Estos últimos tienen una probabilidad de entre un 40-75% de desarrollar metástasis a distancia.