Incontinencia urinaria en la mujer

Según la OMS la incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que puede demostrarse objetivamente.

En el año 2002, la International Continence Society (ICS) definió la IU como cualquier queja de pérdida involuntaria de orina.

La prevalencia de la IU varía entre un 5 – 69%, según se defina como "siempre", "alguna vez" o "al menos una vez en los últimos 12 meses".

Según el tipo de incontinencia, la IU mixta es la más prevalente (50%), seguido por la IU esfuerzo (33%), IU urgencia (13%) y otros tipos de incontinencia (4%).

Algoritmo del manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria

En UMI disponemos de varios tratamientos quirúrgicos para mejorar la calidad de vida de estas pacientes como se detalla a continuación (Guías EAU).

Es importante distinguir el tipo de incontinencia, y en IU mixta, identificar cuál es el tipo de incontinencia predominante.

A) TÉCNICAS DE SOPORTE URETRAL

1) Técnicas de cabestrillo ("sling") suburetral sintético

Consiste en colocar una malla o tejido nativo por debajo del tercio medio de la uretra femenina a través de una incisión vaginal.

1a) De colocación retropúbica:

• TVT (tensión-free vaginal tape). La primera malla anti-incontinencia utilizada.
• REEMEX ®. Malla suburetral ajustable. Está compuesto por una malla de polipropileno monofilamento; baritensor que se coloca a nivel suprapúbico y a modo de sistema de poleas permite administrar o restar tensión a la malla mediante el giro a favor o en contra del sentido de las agujas del reloj; introductor que es el mecanismo que se acopla al baritensor para aumentar o disminuir la tensión de la malla suburetral; y desacoplador que es un desatornillador especial para desacoplar el introductor una vez que se ha conseguido la tensión correcta de la malla.
  

1b) De colocación transobturadora:

• TOT (tensión free trans-obturator tape) dentro-fuera.
• TOT fuera-dentro.
  
• Minisling (altis ®, miniarc®). Malla de polipropileno de menor tamaño que una malla TOT convencional, de colocación transobturadora pero sin llegar a atravesar la piel. Presenta la misma eficacia que los slings convencionales con un periodo de seguimiento >18 meses, un tiempo de intervención quirúrgica menor, menor sangrado y dolor.
  
• Mallas ajustables (TOA, transobturadora, y TVA, retropúbica). Incorpora suturas de polipropileno para facilitar el ajuste postoperatorio, tensando y destensando, hasta conseguir la continencia urinaria o resolver la obstrucción. El ajuste es posible hasta varios días después de la cirugía.
  

1c) Técnicas de cabestrillo ("sling") suburetral autólogo

Consiste en utilizar tejido nativo (fascia lata o recto del abdomen). Implica un procedimiento más invasivo que clínicamente se traduce en un mayor tiempo operatorio, con aumento de la morbilidad y por lo tanto, complicaciones, tales como dolor, sangrado y la formación de cicatriz. En UMI no utilizamos esta técnica por estar en desuso.

2) Colposuspensión laparoscópica o abierta

Técnicas actualmente casi en desuso por la eficacia y seguridad que ofrecen las nuevas técnicas anti-incontinencia utilizando mallas sintéticas.

De las técnicas de colposuspensión tenemos la técnica de Marchall-Marchetti-Kranz (MMK) que consiste en fijar el tejido paravaginal a la sínfisis púbica, plicatura paravaginal fijando la sutura paravaginal a la línea blanca (arco tendinoso de la fascia endopélvica), técnica de Burch que es una modificación de la técnica MMK fijando el tejido paravaginal al ligamento pectíneo de Cooper. A partir de la técnica de Burch se han realizado otras modificaciones como la técnica de Tanagho, Stanton.

La colocación de mallas puede presentar las siguientes complicaciones:

• Temprana: perforación, sangrado.
• STUI: obstrucción (RAO), urgencia de novo.
• Tardía: protrusión o erosión en uretra, vejiga, vagina.
• Dolor y dispareunia.

B) TÉCNICAS DE COMPRESIÓN URETRAL

1) Inyección submucosa de agentes inertes ("bulking agents")

Son sustancias que se inyectan vía transuretral o periuretral para producir una obstrucción en la salida de la orina.

Existen distintos tipos de agentes inyectables:

Resumen de los agentes inyectables:

• Produce mejoría a corto plazo (3m), NO CURATIVA.
• Se requieren inyecciones de repetición.
• Menos efectivo que los cabestrillos ("slings").
• No diferencias entre los distintos agentes.
• Mayor riesgo de RAO en vía transperineal.

2) Balones implantables

Es un dispositivo de silicona formado por dos balones que se implantan a ambos lados de la uretra para disminuir la luz y aumentar la presión uretral. Podría estar indicado en pacientes con IU persistente después de una intervención quirúrgica.

3) Esfínter urinario artificial

• Similar al EUA masculino pero menos utilizada en el tratamiento de IUE femenino.
• Puede curar o mejorar la IUE complicada (LE:3).
• Fallo mecánico, explante y reimplante son los efectos adversos más frecuentes (LE: 3).
• Debe ser realizada en centros con mucha experiencia.

Recomendaciones incontinencia

NIVEL 1

• Colposuspensión abierta igual eficacia que TVT/TOT.
• Colposuspensión abierta igual eficacia que laparoscópica (experiencia).
• Misma tasa de complicaciones con TVT/TOT.

NIVEL 2

• Sling de fascia autóloga más efectiva que sintética o biológica.
• Bulky agents menos efectivos que cirugía convencional.

NIVEL 3-4

• Contraindicaciones sling suburetral: fístula, divertículo, daño uretral, neoplasia urinaria no tratada.
• No hay datos sobre minislings.

Recomendaciones

• La elección del procedimiento debe ser conjunta entre paciente y cirujano, valorando relación beneficio-riesgo.
• Contraindicaciones sling sintético: fístula, divertículo, erosión uretral, daño uretral intraoperatorio.
• Cistouretroscopia intraoperatoria en cirugía de sling uretral.

Opciones

• Los cinco procedimientos mayores pueden ser considerados en cada caso, aunque no todos sean igual de efectivos.
• La cirugía antiincontinencia puede ser considerada en casos de incontinencia mixta con significativa IUE.

CONCLUSIONES IUE

• Comenzar con tratamiento conservador si es posible.
• Los "Bulking agents" presentan un efecto temporal.
• El Sling sintético en uretra media (MUS): GOLD standard en pacientes primarios.
• Los minislings son comparables con MUS pero diferentes.
• El esfínter urinario artificial sólo se debe realizar en centros especializados.
• MUS en IU recurrente es posible pero la tasa de curación es menor (por vía retropúbica presenta un resultado un poco mejor).
• Realizar cistoscopia tras RP-MUS and TO-MUS cuando existe un cistocele grande o la inserción ha sido dificultosa.
• La malla vía uretral se puede liberar en las primeras 2 semanas cuando existe dificultad en el vaciado de la orina.
• Si hay obstrucción de la salida de orina, está indicada cortar la malla.
• Retirar la malla si existe y persiste dolor.
• Realizar una uretrolisis si la malla pubovaginal o Burch producen obstrucción.
• La vía vagina es preferible a la vía abdominal.